1． 基本方針

人生の最終段階を迎えた患者・家族等と医師をはじめとする医療・ケアチームが、最善の医療・ケアを提供するため、患者・家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者本人の意思決定を基本とした医療・ケアを提供します。

２．『人生の最終段階』の定義

どのような状態が「人生の最終段階」かについては、本人の状態をふまえて医療・ケアチームの適切かつ妥当な判断によるべき事柄ですが概ね以下のような状況を指します。

（1）がんの末期のように、予後が数日から数カ月と予測できる場合

（2）慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合

（3）脳血管疾患の後遺症や老衰など数か月から数年にかけ死を迎える場合

３．人生の最終段階における医療・ケアの在り方

（1）医師等から適切な情報提供と説明がなされ、それに基づき多職種からなる医療・ケアチームが十分に情報共有し、本人の意思決定を基に医療・ケアを提供します。

（2）本人の意思は変化しうることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し伝えることができるような支援を行い、必要な時に繰り返し話し合いを行います。

（3）本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性がある場合、家族等の信頼できる方も含めて本人との話し合いを行います。この話し合いに先立ち、患者本人は特定の家族等（血縁関係のない人も含む）を自らの意思を推定するものとして前もって定めておくものとします。

（4）人生の最終段階における医療・ケアの開始・不開始、医療・ケアの内容の変更、中止等は医療・ケアチームにより、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断します。

（5）医療・ケアチームにより可能な限り疼痛やその他の不快な症状を緩和し、本人の身体的な苦痛のみならず、家族等も含めた精神的・社会的な援助を総合的に行います。

（6）生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象としません。

４．人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続き

人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次のものとします。

①本人の意思が確認できる場合

専門的な医学的検討を踏まえ、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行います。その上で本人と医療・ケアチームとの十分な話し合いを踏まえた本人の意思決定を基本とし、医療・ケアチームとしての方針を決定します。
また、経過、心身の状態の変化、医学的評価等の変更に応じ、このプロセスを繰り返し行うこととします。

②本人の意思が確認できない場合や判断能力がない場合

下記のような手順により医療・ケアチームで慎重に判断します。

・家族等が本人の意思を推定できる場合はその推定した意思を尊重し、本人にとっての最善の方針を取ることを基本とします。

・家族等が本人の意思を推定できない場合は、本人にとって何が最善であるか、医療・ケアチームと家族等で十分話し合いを行い、本人にとっての最善の方針を取ります

・家族等がいない場合および家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合は、本人にとっての最善の方針をチーム内で繰り返し話し合い決定します。

・このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度文書にまとめておくこととします。

③複数の専門家からなる「話し合いの場」の設置

①および②の場合の方針の決定について下記のような場合は、医療・ケアチーム以外の複数の専門家を交えた「話し合いの場」を設置し、示された方針や助言に従い療養の方針を決定します。

・ 医療・ケアチームの中で、本人の病態等により医療・ケア内容の決定が困難な場合

・ 本人・家族等との話し合いの中で、妥当な医療・ケア内容の合意が得られない場合

・ 家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療従事者との話し合いで、妥当な医療

・ケア内容の合意が得られない場合